Valutazione e Trattamento delle Sindromi da Disfunzione del Sistema del Movimento DSM secondo l’approccio di Shirley Sahrmann
Giovanni Lenzi

Nei suoi 40 anni di esperienza sul campo la terapista statunitense Shirley Sahrmann  della Washington University ha codificato un sistema di Valutazione e trattamento delle disfuzioni meccaniche del Sistema di Movimento (DSM) secondo le più recenti scoperte scientifiche della moderna biomeccanica.
Non si tratta di un nuovo metodo di trattamento che si aggiunge alla lista già ben fornita delle metodiche riabilitative, ma del tentativo di elevare il livello professionale del fisioterapista uscendo definitivamente dalla logica dei protocolli standard per aumentare l’efficacia, in termini di rapporto tra costi e benefici, delle terapie.
Il primo passo è stato quello di dare valore scientifico alla Valutazione Funzionale, di specifica competenza del Fisioterapista, in perfetta integrazione con la Diagnosi Medica. Se per il medico è necessario individuare la lesione tissutale che origina la sindrome dolorosa e la patologia, per il riabilitatore questo non è sufficiente.
È necessario passare dalla domanda: quale tessuto ha subito la lesione nel processo patologico? Di competenza medica, alla domanda: quale schema di movimento alterato provoca il dolore, l’irritazione e l’eventuale lesione tissutale? (1 L’Associazione Americana di Fisioterapia ha optato per un approccio in base al quale la disfunzione del sistema di movimento rappresenta il problema prioritario dell’intervento fisioterapico. Philosophical statement on diagnosis in physical therapy, in Proceeding of the house of Delegates, 1983, Washington DC, APTA).
È solo rispondendo in maniera scientifica e precisa a questa domanda che la professione del Fisioterapista entra di diritto nella piena professionalità sanitaria, e questo lo dimostrano i risultati in termini di efficacia e di costi delle terapie riabilitative proposte, non si può più accettare di fronte al dolore del paziente, sia di origine reumatica, traumatica o funzionale, un approccio basato su prove ed errori come troppo spesso ancora oggi si osserva.
La Valutazione DSM permette proprio questo salto qualitativo, individuando innanzitutto quale schema di movimento provoca il dolore con precisi test clinici, e in secondo luogo i fattori contribuenti alla disfunzione motoria dovuti alla perdita di forza e di lunghezza del sistema muscolare (2 Kendall, Muscoli: Funzioni e Test, Ed 1, Baltimore, 1949, Williams e Wilkins).
L’obiettivo della Valutazione funzionale è quello di impostare un programma dettagliato di esercizi individualizzato al fine di ricostruire nel più breve tempo possibile l’Equilibrio del Sistema di Movimento partendo dalla principale evidenza clinica, vera in ogni sistema meccanico, che la precisione dei movimenti rotatori (e le superfici articolari del corpo umano sano sono essenzialmente rotonde) sono alla base della longevità e dell’efficacia della performance di qualsiasi sistema meccanico (3 S. Sahrmann, Valutazione Funzionale e Trattamento delle Sindromi da Disfunzione del Movimento, Ed. italiana, Torino, Utet 2005, p.3).
Il dolore muscolo scheletrico in questa ottica assume tutta la sua dignità biologica di segnale che guida il terapeuta nella ricerca della soluzione più efficiace in termini di rapidità di risposta delle terapie e soprattutto nella prevenzione delle lesioni dei tessuti, non più un misterioso “accusatore” che costringe l’individuo ad un costante e inesorabile deterioramento della propria qualità della vita.
Risulta evidente che l’approccio tradizionale, basato esclusivamente sulla cura farmacologica e su terapie fisiche passive (dal massaggio alla medicina fisica) risulta ormai superato se non è integrato in un adeguato percorso riabilitativo.

Per primo la meccanica
“Quando senti rumore di zoccoli pensa ai cavalli prima che alle zebre” cita S. Sahrmann  nella prefazione del suo testo, e ci costringe a mettere ordine nelle nostre prassi terapeutiche, perché se è certamente vero che non si può ridurre il fenomeno del dolore alla sola componente meccanica, vista la grande capacità di elaborazione centrale del cervello umano delle afferenze sensitive, senz’altro il primo passo è quello di eliminare le componenti biomeccaniche che causano il dolore stesso.
Il dolore come guida intelligente sia per il paziente che per il terapista per ritrovare la via della salute, ovvero della vita in pienezza. Questo percorso mette al centro la guarigione del sintomo dolore, ma allo stesso tempo pone le basi per una vera prevenzione che garantisca la massima longevità del Sistema del movimento.

Le recenti scoperte della biomeccanica indicano che le ossa e i tessuti molli adottano la forma imposta dalle forze che gravano su di esso (4 La Legge di Wolf p VII op. Cit.), in particolare le modifiche degli schemi motori, dovuti essenzialmente alla ripetitività di movimenti della vita quotidiana, o ad una postura alterata da un trauma tissutale diretto (reumatico o traumatico), creano una suscettibilità al movimento in una specifica direzione e questo provoca a sua volta lo spostamento del Centro Istantaneo di Rotazione articolare (5 PICR il punto attorno al quale un corpo rigido ruota in un preciso istante, in una ruota corrisponde al mozzo, nel corpo umano è il risultato dell’interazione complessa delle superficie articolari, le strutture molli passive e la contrazione coordinata dei muscoli in un giusto rapporto tra forza e lunghezza. Op. Cit. P12) che è la causa principale del danno tissutale. Il dolore è il campanello di allarme del Sistema per interrompere il circolo vizioso disfunzione, danno, ulteriore disfunzione.
Nella somministrazione dei test specifici sulla colonna e sugli arti, suddivisi per quadrante superiore (i muscoli e le articolazioni che ruotano attorno al cingolo scapolare) e quadrante inferiore (attorno al cingolo pelvico), si cerca quindi di evidenziare il movimento o la posizione che provoca il dolore così da individuare la disfunzione che causa l’irritazione del tessuto. Si procede eseguendo adeguate prese manuali per correggere in senso fisiologico il movimento, e se questo ulteriore test (definito Test di Conferma) fa sparire il dolore si può essere certi che la DSM è stata individuata. Si tratta a questo punto di capire come lo schema di reclutamento muscolare risulti alterato valutando attentamente l’equilibrio tra Forza e lunghezza dei muscoli sinergici.
La pratica clinica ci dice innanzitutto che, contrariamente a quando si credeva fino a pochi anni fa, è la zona più mobile e non quella più rigida che si irrita e dà dolore e successivamente va incontro alla lesione (per esempio una protrusione discale). Questo in effetti è una logica conseguenza dell’alterazione dell’Equilibrio biomeccanico per cui un movimento ripetitivo in una certa direzione provoca una facilità al movimento in quella stessa direzione e questo finisce per sostituire lo schema corretto. Il Sistema è spinto, in assenza di una correzione attiva e precoce, a scegliere la via di minor resistenza, quindi a rendere sterotipato e prevalente quello schema alterato.

Muscoli Tonici, Muscoli Fasici
Un esempio tipico è l’iperflessibilità del tratto lombare in flessione e rotazione in un soggetto che lavora seduto ad una scrivania e che sollecita continuamente questi due movimenti, con le anche ferme, specialmente da un singolo lato (spesso quello del lato dominante, più comune il destro). Alla comparsa del dolore si può facilmente evidenziare il dolore richiamando lo schema patologico e ad una correzione che attiva il movimento di a carico delle anche nei primi 20/30 gradi di flessione e non del tratto lombare  si assiste alla graduale scomparsa del dolore.
In questo caso si registra una perdita di forza dei muscoli assiali (paravertebrali, ileopsoas, obliqui dell’addome), specialmente nella loro funzione tonica, più evidente dal lato opposto alla direzione di rotazione. Si osserva anche un’accorciamento e conseguente ipertono dei muscoli del lato posteriore della coscia (per la forzata posizione di retroversione del bacino dovuta alla posizione seduta) e contrariamente a quanto si crede comunemente un accorciamento e un ipertonia dei muscoli retti dell’addome che stabiliscono il bacino in retroversione.
Questo quadro molto comune, specialmente nei maschi, e soprattutto gli alti e magri, vede un’ inversione nello schema di movimento tra muscoli prevalentemente tonici (i muscoli assiali) e muscoli prevalentemente fasici (muscoli dell’arto inferiore) con gravi rischi per la stabilità e quindi per la longevità dei dischi lombari. Una disfunzione come questa è visibile nettamente già nelle fasi precoci in cui il dolore è di modesta entità e in assenza di segni radiologici di sofferenza dei dischi lombari.
La buona notizia è che, se impostato correttamente, un programma di esercizi terapeutici volto a ricostruire l’equilibrio dinamico tra muscoli tonici (con esercizi prevalentemente isometrici) e muscoli fasici (con esercizi dinamico eccentrici), porta rapidamente alla scomparsa del dolore e soprattutto a prevenire il danno articolare.

Dal Laboratorio alla Vita
È logica conseguenza di tutto questo ragionamento clinico che è necessario sviluppare si schemi di esercizi terapeutici mirati e ben compresi ed eseguiti dal soggetto, ma l’obiettivo finale è quello di sostituire gli schemi scorretti della vita quotidiana con quelli fisiologici. Se non si riesce a compiere questo salto nella vita quotidiana del paziente non si possono garantire risultati a lungo termine.
Questa è forse la sfida più grande dal punto di vista culturale che la scienza riabilitativa si trova ad affrontare di fronte al dolore di origine articolare. Passare da una concezione passiva della Salute ad una in cui la persona sia la vera protagonista del proprio benessere.
GL

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